Щодня в електронну систему охорони здоров’я сімейні та спеціалізовані лікарі вносять дані. Хто до них прийшов, з чим, яке обстеження зробили, яке лікування провели, якщо прооперували — то що саме і яка була операція тощо.
Загалом у системі за різні роки вже 4,5 млрд медичних записів. Ті з них, які внесені в межах програми медичних гарантій, оплачує держава. На 2025 рік на програму виділили 175,5 млрд грн.
В інфопросторі регулярно з’являються то повідомлення Національної служби здоров’я про перевірки і перерахунки коштів медзакладам за порушення, то скарги від лікарів, мовляв, систему не контролюють, і ті, хто працює чесно, демотивовані, коли бачать, як шахраюють і прекрасно чуються колеги.
Для перевірок Національна служба здоров’я використовує насамперед автоматичний моніторинг — власні алгоритми, які шукають аномалії в системі і підсвічують їх. Як це працює і як держава зекономила фактично мільярд гривень лише на виявлених порушеннях у даних про хвороби шкіри? НСЗУ поділилася своєю аналітикою з LB.ua через:
- начальника Аналітичного управління служби Василя Півня,
- радницю голови НСЗУ Ірину Кондратову.
Мінідовідка
Однією з підвалин медреформи стало створення Національної служби здоров’я як єдиного замовника і платника медзакладам за лікування й обслуговування українців.
Субвенції більше немає. Медзаклади мають заробляти кошти наданими послугами. Що більше послуг, то більше коштів. Що складніші послуги, то дорожче їх обраховують (тарифи на ці послуги від держави саме в цій статті зачіпати не будемо).
НСЗУ має свої вимоги до обладнання, персоналу й інших нюансів кожного пакета, зокрема й кількості послуг (бо якщо пологовий приймає мало пологів на рік, він стає небезпечним для матері й дитини, це доведені дані).
У соцмережах і медіа регулярно з’являються повідомлення медиків й експертів про те, що держава платить, але не контролює, за що.
Голова НСЗУ Наталія Гусак спростовує це й розповідає про автоматичний моніторинг служби — це набір змінних алгоритмів в електронній системі, які перевіряють внесені медиками дані.
«З огляду на те, що в нас даних стає більше, алгоритмів теж, ми готові ще збільшувати обсяг боротьби з фродом і роботи стосовно справи справедливості оплат», — каже Гусак.
Автоматичний моніторинг має три блоки:
- Алгоритми перевіряють медзаписи на повноту і достовірність даних, чи збігаються цифри, чи є конфлікти в даних про вік, стать, у клінічних показах; звіряють з тим, які послуги пацієнт отримав у минулому і де, як часто звертається тощо. Система шукає закономірності, які можуть свідчити про шахрайство;
- Додаткові звірки з іншими реєстрами. Наприклад, медичні записи звіряють з реєстром про померлих, чи «лікували» людину, яка в ДРАЦС (Державний реєстр актів цивільного стану) зафіксована вже як померла;
- Перевірка, чи медзаклади відповідають вимогам договору з НСЗУ, який вони підписали. Наприклад, чи є в медзакладі обов’язкові для тої чи іншої допомоги медики. Такі самі вимоги існують до обладнання, ліцензії і так далі.
Є також ризик-індикатори за різними напрямами: інсульти, інфаркти і пологи, хірургія, онкологія, реабілітація. НСЗУ відстежує їх постійно.
Як це працює на практиці
Для зручності зміни погрупували по роках з вказанням, які результати вони дали.
2019 рік. Перші автоматизовані перевірки в НСЗУ. Тоді в системі була сімейна медицина, але ще не зайшла спеціалізована. Перевірки були, щоб:
- виявляти дублікати; Наприклад, лікарі реєстрували пацієнтів на різні документи або спеціально помилялися в даних, щоб отримувати кошти не за одного, а за «двох». Таким лікарям перераховували кошти, забираючи дублі;
- виявляти декларації, укладені з померлими пацієнтами, виписування їм рецептів через початок звірки з ДРАЦС (якщо там зафіксована смерть людини такого-то дня, а опісля в медсистемі людину ще «лікували», система це виявляла);
- перевіряти, чи працює сімейний лікар / педіатр у конкретному медзакладі з людьми, як вказано в контракті; так звана верифікація статусу працевлаштування. НСЗУ виявляла випадки, коли лікар з медзакладу звільнявся, але заклад лишав його ще якийсь час у системі, отримуючи кошти за нібито роботу лікаря з пацієнтами.
«Тоді був перший перерахунок на основі 2017–2019 року по лікарях, яким несвоєчасно припинили трудові відносини, на суму понад 45 млн. З того часу така перевірка відбувається декілька разів на місяць», — каже Півень.
«Несвоєчасне внесення інформації про припинення трудових відносин» — тільки цією верифікацією сімейної медицини за роки повернули понад 310 млн грн у бюджет. Виявлені порушення стосувалися понад 5000 лікарів.
2020 рік. До реформи підключилася спеціалізована медицина. НСЗУ почала додаткові перевірки звітності, що медзаклади вносять в електронну систему (ЕСОЗ).
Спочатку їм оплачували всі внесені в систему послуги, потім ці дані акумулювали і додатково автоматично перевіряли. Записи, які не пройшли перевірки, слали медзакладам для перерахунків оплат.
2021–2022. Автоматичних перевірок більшає. Півень розповідає, що враховували уже й клінічні фактори в медзаписах, як медики кодують ті чи інші медпослуги й діагнози.
І з цього періоду автоматичний моніторинг почали робити ще до оплат медзакладам за те, що вони подали у своїх звітах. За записи, які система не пропустила, грошей держава вже не платила. Так працює й досі.
Якщо медзаклад просто помилився, але послугу надав, він мав і має 90 днів, щоб виправити. Виправляє — отримує кошти.
Аби медзаклад міг претендувати на угоду з державою на якусь меддопомогу (наприклад, інсульти), він має відповідати вимогам не тільки для обладнання, але й фахівців, скільки їх має бути і яких. Якщо лікарів потрібних немає або недостатньо, заклад може втратити контракт.
Спершу НСЗУ верифікувала вже спеціалізованих лікарів, чи не перестали вони офіційно працювати там, де є відповідно до контракту. Далі система щодня перевіряла відповідність усіх медзакладів за всіма пакетами, на які вони законтрактовані, щодо мінімально потрібної кількості фахівців.
Півень пригадує, як у 2023-му запровадили окремі пакети на реабілітацію за привабливим для медзакладів тарифом. Багато закладів тоді законтрактувалися, але перевірки виявили, що понад 200 з них не відповідали кадровим вимогам. І отримали за це великі перерахунки коштів.
Загалом виявилося, що багато медзакладів не відповідають договорам, тож сума перерахунків за результатами 2023 року сягнула 1,2 млрд грн.
«Були заклади, де в половині пакетів не вистачало кадрів. Були заклади, які за весь рік повернули кошти через невідповідність персоналу. А були ті, хто тиждень-місяць могли не відповідати, але виправили це і знову відповідали умовам договору», — каже Василь Півень.
У 2024 році перерахунків тут було вже значно менше — на 194 млн, хоча перевірок кадрів побільшало.
Моніторинговий візит НСЗУ до Кіровоградського обласного клінічного онкологічного центру.
2024-й. Ще більше перевірок, уже щоб виявляти так зване надмірне кодування. Це коли медзаклади вписують у систему те, чого не робили, або кодують прості випадки як складні, аби отримати більше грошей.
Алгоритми почали виявляти такі випадки. Наприклад, виявляли необґрунтовані послідовні госпіталізації, коли людину за одним кодом тиждень тримали в стаціонарі, потім нібито виписували за одним кодом і одразу клали в стаціонар за іншим. Такі послуги теж перераховували по грошах.
Оплати зупиняють автоматично з моменту фіксації порушення і продовжують, коли помилки виправили.
2025 рік. Уперше у 2025-му році НСЗУ розірвала 38 закладам пакети через невідповідність персоналу. У минулі роки цього не робили.
Також цьогоріч через автоматичний моніторинг зіставили дані Мінфіну про лікарів, які довго перебували за кордоном.
«Ми зіставили цю інформацію з даними електронної системи охорони здоров’я і виявили 36 спеціалізованих лікарів, які, перебуваючи за кордоном фактично рік, вносили медзаписи про надані послуги. І ці послуги включали у звіти й оплатили. Ці дані ми передали в Національну поліцію. Зараз триває розслідування», — розповідає про ще одну перевірку Василь Півень.
Цього року перевірка автоматично виявила 106 тисяч записів «з ознаками недостовірної інформації». Орієнтовні суми перерахунків за 1–7 місяці 2025 року — 742,3 млн грн.
Скільки порушників виявляли в системі
За 2023-й автоматично промоніторили більш ніж 210 млн медзаписів закладів, які мають договори з НСЗУ.
Близько 9,8 % записів не пройшли автоматизовані перевірки, і медзаклади не виправили їх потім. Відповідно, держава за це не платила, розповідає Півень. «Фактично сума перерахунку, або невключення у звіт таких записів, становить майже 2,4 млрд за рік виключно за результатами автоматичного моніторингу. Це майже 3,7 % бюджету», — наголошує він..
У 2024 році проаналізували вже понад 227 млн медзаписів. З них 13,8 % (31,45 млн) система не пропустила для оплати. Це близько 2,7 млрд грн — 3,3 % від загальної суми.
У 2023-му виявлено порушення в 1689 пакетах послуг, а у 2024-му уже удвічі менше. Півень зазначає, що перевірки були більш уточнені й деталізовані, але заклади вже розуміли, що вони є. І якщо потенційно не відповідали вимогам, то на ці пакети вже не контрактувалися. «А до таких перевірок ми бачили тенденцію, що заклади контрактувалися з надією, що ніколи їх ніхто не перевірить».
Цікавий нюанс: якщо перерахунки роблять у рамках поточного року, то кошти повертаються до програми медгарантій і можуть піти іншим закладам за роботу; але якщо виявили минулі порушення й за ними договір закрили, то повернення коштів буде в загальний бюджет України.
Хіба в українців такі проблеми зі шкірою?
Дивлячись на статистику, команда НСЗУ побачила, що у структурі витрат на меддопомогу у 2023, 2024 роках суттєво зросла хірургія. Подумали, що логічно, бо ж війна — травми.
«Але коли ми подивилися, в яких закладах зросла хірургія… — каже радниця голови НСЗУ Ірина Кондратова. — Надкластерні лікарні — це лікарні найвищого рівня, найскладніша хірургія. Зросло там? Ні. Виявилося, що зросло в загальних лікарнях, маленьких (колишні райлікарні. — LB.ua), лікарнях поза визначеною МОЗом мережею та приватних закладах».
Кондратова розповідає, що в ряді закладів особисто переглядала структуру операцій. І побачила, що в маленьких лікарнях, де є загальна хірургія, а це операції легень, живота і так далі, 62–68 % від усіх втручань були операції на шкірі.
«Є явні клінічні аномалії на рівні системи», — каже Кондратова. Полізли ще глибше. Що там за діагнози, у яких закладах так зросла хірургія шкіри.
Цифровий моніторинг цих операцій на шкірі провели за даними з січня по липень 2025 року. Система повторно перевірила всі раніше оплачені медзаписи з урахуванням клінічних рекомендацій. Мова про медичні коди J08 і J11 (J08 — Інші пересадки шкіри і видалення некротичних тканин до 24 годин; J11 – Інші операції на шкірі, підшкірній клітковині і молочних залозах до 24 годин).
За словами голови НСЗУ, система підсвітила масові випадки неправомірного кодування і внесення недостовірної інформації в окремих медзакладах. На підставі цих послуг вони зловживали, каже команда НСЗУ. Там майже всі послуги складалися тільки з цих так званих діагностично-споріднених груп.
Перевірка цих послуг не проходила або одну, або жодну звірку з клінічного погляду про обґрунтованість конкретних втручань. Тобто людина приходила з простим діагнозом, часто навіть амбулаторним, а їй кодували складний діагноз із лікуванням у стаціонарі для більших державних оплат.
В окремих закладах суто ці коди в структурі послуг сягали 80 %. Тобто там, крім них, фактично більше нічого не закодовували.
Півень каже, що порушень тут багато, але вони зосереджені в одній групі медзакладів: «Загальна сума перерахунку тут за пів року склала майже 1 млрд грн. З них 90 % десь припадуть на 10 % закладів». Ці медзаклади очікує перерахунок коштів, їх перерозподілять між іншими медзакладами.
«У нас умовно є чотири заклади в країні, які на ринку бородавок займають 90 %. Окремі заклади подавали звіт про бородавки по 16 000 грн за випадок», – додає Кондратова. І каже, що медзаклади в регіонах один про одного добре знають. І коли вона їздила в регіони розповідати про ці перевірки НСЗУ, чула багато приватних подяк від медзакладів за те, що служба взялася за тих, хто шахраює.
«У великих закладах фроду найменше, — додає Ірина Кондратова, — бо в них просто нема часу на це. У них настільки велика кількість важких випадків, що їм би їх зробити і закодувати правильно, щоб за це спокійно заплатила НСЗУ».
З 1 вересня НСЗУ планує впровадити автоматичний моніторинг медичного обладнання. Команда називає нововведення масштабним.
«Є імовірність, що цього року ми почнемо виявляти заклади, які насправді не мають робочого обладнання, але контрактували і подавали, що воно існує, — розповідає Півень. — До таких закладів за результатами моніторингу застосовуватимуть перерахунки, їм зупинятимуть оплати, розриватимуть пакети з ними».
У договорі з НСЗУ на конкретну меддопомогу прописана наявність обов’язкового робочого обладнання. Наприклад, тип інсульту неможливо виявити без томографії. Томографів може бути не один, а три в лікарні, якийсь може чекати на ремонт, але якщо в договорі прописаний мінімум один робочий томограф і цілодобово доступний, то хоча б один з трьох таки повинен працювати. Інакше це порушення.
Якщо єдиний апарат вийшов з ладу, то заклад може укласти договір з підрядниками, які мають це обладнання, і скеровувати пацієнтів туди, однак платити за це мусить заклад коштами від НСЗУ, а не пацієнт.
Наступний крок — заклади вказуватимуть у медзаписах обладнання, яким діагностували людину, розповідає заступник голови НСЗУ з питань цифрового розвитку Олександр Рябець: «Бо, судячи зі скарг пацієнтів, є нюанси». Наприклад, відправляють до приватника платно, а потім можуть прозвітувати в НСЗУ, що надали пацієнту послугу безоплатно і держава має заплатити їм за це.
Ірина Кондратова наводить ще один приклад, чому вказувати обладнання важливо: «У національному протоколі лікування інсультів є вимога для діагностики інсульту використовувати КТ чи МРТ відповідної потужності. А є заклади, які мають пакет на інсульт, але там МРТ на 0,2 Тесла. Такий апарат у цьому випадку не можна використовувати, тому що він дасть недостовірну інформацію».
Під час розмови також згадуємо експертів, які вважають, що НСЗУ могла б перевіряти більше, але їй бракує спроможності це робити хоча б через штат людей (він у рази менший за ті, які мають європейські колеги для меншої кількості населення). Команда з цим погоджується: було б більше людей, охопили б більше напрямків. Однак фахівці НСЗУ парирують, що якби автоматичні процеси різних перевірок запустили раніше, то й результат був би значно кращим уже станом на зараз.
Наразі команда для глибшого моніторингу обирає найгарячіші зони за цифрами, враховуючи при цьому обрані пріоритети держави (інсульти, пологи, онкозахворювання).
https://lb.ua/health/2025/08/15/691129_sistema_bachit_anomalii_yak_nszu.html